Çäå Ýì íæã ................ ÇáãæÇÝÞ ..../.../.........
ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ / ................ ÇáãÞíã Ýì ................
æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÇÓÊÇÐ / ................ ÇáãÍÇãì ÇáßÇÆä Ýì ................
ÇäÇ ................ ãÍÖÑ ãÍßãÉ ................ ÇáÌÒÆíÉ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå æÇÚáäÊ :
ÇáÓíÏ / ................ ÇáãÞíã Ýì ................ ÞÓã ..........
ãÍÇÝÙÉ .............
ãÎÇØÈÇ ãÚ / ................
æÇÚáäÊåã ÈÇáÃÊì
ÇáØÇáÈ ÍÇÆÒ áÜ .................... (ÇáÚÞÇÑ ÇæÇáÔÞå Çæ ÇáÇÑÖ ) ÑÞã .........ÇáßÇÆä Ýì ................. æÇáãÍÏÏå ÈÇáÍÏæÏ ÇáÇÊíå ....................
æÍíÇÒÊå áåÇ åÇÏÆå æãÓÊÞÑå ãäÐ ....................... ÊÞÑíÈÇ Çì ãÇ íÒíÏ Úä ...... Óäå ÇáÇ Çäå ÝæÌìÁ ÈÊÇÑíÎ.../..../....... ÈÇáÇÚÊÏÇÁ Úáí ÍíÇÒÊå åÐå ãä ÞÈá ÇáãÏÚìÚáíå æÐáß ÈÜ.......................... æáã íãÖì Úáì åÐÇ ÇáÇÚÊÏÇÁ Óäå ÇáÇãÑ ÇáÐì íÍÞ ãÚå ááØÇáÈ ÑÝÚ åÐå ÇáÏÚæì ÈãäÚ ÇáÊÚÑÖ áÍíÇÒÊå ááÚíä ÇáãÈíäå ÈÕÏÑ ÇáÕÍíÝå æÐáß
ØÈÞÇ áäÕ ÇáãÇÏå 961 ãä ÇáÞÇäæä ÇáãÏäìæÇáÊì ÊäÕ Úáì Çäå:
ãä ÍÇÒ ÚÞÇÑÇ æÅÓÊãÑ ÍÇÆÒÇ áå ÓäÉ ßÇãáÉ Ëã æÞÚ áå ÊÚÑÖ Ýì ÍíÇÒÊå ÌÇÒ Ãä íÑÝÚ
ÎáÇá ÇáÓäÉ ÇáÊÇáíÉ ÏÚæì ÈãäÚ åÐÇ ÇáÊÚÑÖ .
ÈäÇÁ Úáíå
ÇäÇ ÇáãÍÖÑ ÓÇáÝ ÇáÐßÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå Çáì ÍíË ÇáãÚáä Çáíå æÓáãÊå ÕæÑÉ ãä åÐå ÇáÕÍíÝÉ ¡ æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÍßãÉ ............ ÇáÇÈÊÏÇÆíå ÇáßÇÆä ãÞÑåÇ Ýì .............. ÇãÇã ÇáÏÇÆÑÉ ( ) æÐáß ÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ ÇáÊì ÓÊäÚÞÏ Ýì ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ æãÇ ÈÚÏåÇ ãä ÕÈÇÍ íæã ................ ÇáãæÇÝÞ ..../..../........ æÐáß áíÓãÚ ÇáÍßã ÈãäÚ ÇáÊÚÑÖ ááØÇáÈ Ýì ÇáÇäÊÝÇÚ ÈÇáÚíä ÇáãÈíäå ÈÕÏÑ ÇáÕÍíÝå
ãÚ ÇáÒÇã ÇáãÚáä Çáíå ÈÇáãÕÑæÝÇÊ æãÞÇÈá ÇÊÚÇÈ ÇáãÍÇãÇå , ãÚ ÍÝÙ ßÇÝÉ ÇáÍÞæÞ ÇáÞÇäæäíÉ ÇáÃÎÑì ááØÇáÈ
æáÇÌá ÇáÚáã /
ÇáÓäÏ ÇáÞÇäæäì : ÇáãÇÏå 961 ãä ÇáÞÇäæä ÇáãÏäì
ÇáãÝÖáÇÊ