ÇÚáÇä ÈÔæÇåÏ ÇáÊÒæíÑ
Çäå Ýì íæã .................... ÇáãæÇÝÞ ..../ .... / ...............
ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ / ...................... ÇáãÞíã Ýì ................
æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÇÓÊÇÐ / .................... ÇáãÍÇãì ÇáßÇÆä Ýì ...............
ÇäÇ............ ãÍÖÑ ãÍßãÉ .............. ÇáÌÒÆíÉ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå æÇÚáäÊ :
ÇáÓíÏ / ................... ÇáãÞíã Ýì .............. ÞÓã .......... ãÍÇÝÙÉ ..........
ãÎÇØÈÇ ãÚ / ........................
æÃÚáäÊå ÈÇáÃÊì
ÃÞÇã ÇáØÇáÈ ÇáÏÚæì ÇáãÇËáÉ ÑÞã ......... áÓäÉ ........ ØÇáÈÇ Ýì ÎÊÇã ÕÍíÝÉ ÇÝÊÊÇÍåÇ ÇáÍßã áå È ....................................
æÊÏÇæáÊ ÇáÏÚæì ÈÇáÌáÓÇÊ æÈÌáÓÉ ... /.../ .... ÞÏã ÇáãÚáä Çáíå ÍÇÝÙÉ ãÓÊäÏÇÊ ØæíÊ Úáì ( ãÓÊäÏ ) ãÒæÑÇ Úáì ÇáØÇáÈ ( ÕáÈÇ – ÊæÞíÚÇ – ÕáÈÇ æÊæÞíÚÇ).
æÈÌáÓÉ ..../.../..... ØÚä ÇáØÇáÈ Úáì ( ÇáãÓÊäÏ ) ÈÇáÊÒæíÑ (ÕáÈÇ – ÊæÞíÚÇ – ÕáÈÇ æÊæÞíÚÇ ) ¡ ÝÞÑÑÊ ÇáãÍßãÉ ÊÃÌíá äÙÑ ÇáÏÚæì áÌáÓÉ .../.../.... áÇÚáÇä ÇáãÚáä Çáíå ÈÔæÇåÏ ÇáÊÒæíÑ ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáØÇáÈ .
ÈÊÇÑíÎ .../ ..../.... ÞÏã ÇáØÇáÈ ÊÞÑíÑ ÇáØÚä ÈÇáÊÒæíÑ ÈÞáã ÇáßÊÇÈ æÈíä Èå ßá ãæÇÖÚ ÇáÊÒæíÑ ÇáãÏÚì ÈåÇ æåì :
................................................
................................................
ÇÚãÇáÇ áÃÍßÇã ÇáãÇÏÉ 49 ãä ÞÇæä ÇáÃËÈÇÊ æÇáÊì ÊäÕ Úáì Ãäå :
" íßæä ÇáÇÏÚÇÁ ÈÇáÊÒæíÑ Ýì ÃíÉ ÍÇáÉ Êßæä ÚáíåÇ ÇáÏÚæì ÈÊÞÑíÑ Ýì Þáã ÇáßÊÇÈ ¡ æÊÈíä Ýì åÐÇ ÇáÊÞÑíÑ ßá ãæÇÖÚ ÇáÊÒæíÑ ÇáãÏÚì ÈåÇ æÇáÅ ßÇä ÈÇØáÇ .
æíÌÈ Ãä íÚáä ãÏÚì ÇáÊÒæíÑ ÎÕãå Ýì ÇáËãÇäíÉ ÇáÃíÇã ÇáÊÇáíÉ ááÊÞÑíÑ ÈãÐßÑÉ íÈíä ÈåÇ ÔæÇåÏ ÇáÊÒæíÑ æÅÌÑÇÁÇÊ ÇáÊÍÞíÞ ÇáÊì íØáÈ ÇËÈÇÊå ÈåÇ ¡ æÇáÅ ÌÇÒ ÇáÍßã ÈÓÞæØ ÇÏÚÇÆå
æÍíË íåã ÇáØÇáÈ ÊäÝíÐ ÞÑÇÑ ÇáãÍßãÉ .
ÈäÇÁ Úáíå
ÇäÇ ÇáãÍÖÑ ÓÇáÝ ÇáÐßÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå Çáì ÍíË ÇáãÚáä Çáíå æÓáãÊå ÕæÑÉ ãä ÇÕá ÇáÕÍíÝÉ æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÍßãÉ ............. ÇáßÇÆä ãÞÑåÇ Ýì.................... ÇãÇã ÇáÏÇÆÑÉ ( ) æÐáß ÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ ÇáÊì ÓÊäÚÞÏ Ýì ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ æãÇ ÈÚÏåÇ ãä ÕÈÇÍ íæã ................. ÇáãæÇÝÞ .../..../...... æÐáß áÓãÇÚ ÇáÍßã È .........
ÃæáÇ : ÞÈæá ÇáØÚä ÈÇáÊÒæíÑ
ËÇäíÇ : æÝì ÇáãæÖæÚ ÈÑÏ æÈØáÇä ÇáãÍÑÑ ÇáãØÚæä Úáíå æÇÚÊÈÇÑå ßÃä áã íßä ¡ ãÚ ÍÝÙ ßÇÝÉ ÇáÍÞæÞ ÇáÞÇäæäíÉ ÇáÃÎÑì ááØÇáÈ .
æáÇÌá ÇáÚáã /
æßíá ÇáØÇáÈ
ÇáãÍÇãì
ÇáÓäÏ ÇáÞÇäæäì: ÇáãÇÏå (49) ãä ÞÇäæä ÇáÇËÈÇÊ
ÇáãÝÖáÇÊ