ÕíÛÉ ØáÈ ÔåÑ ÍÞ ÅÑË
ÇáÓíÏ ÇáÃÓÊÇÐ / ÑÆíÓ ãÃãæÑíÉ ÔåÑ ÚÞÇÑí .....
ÊÍíÉ ØíÈÉ æÈÚÏ ¡¡¡
ÈÑÌÇÁ ÅÚØÇÆäÇ ÇáÈíÇäÇÊ ÇáãÓÇÍíÉ ááØáÈ ÇáÍÇáí áÊÍÑíÑ ÇáãÔÑæÚ ÇáäåÇÆí áÍÞ ÅÑË ÇáãÑÍæã / ........ æãÓÊÚÏ áÓÏÇÏ ÇáÑÓæã ÇáãÞÑÑÉ æÊÞÏíã ÇáãÓÊäÏÇÊ ÇáãØáæÈÉ æäÞÑ ÈÞÈæá ÌãíÚ ÇáÈíÇäÇÊ ÇáãÓÇÍíÉ ÇáæÑÇÏÉ ÈßÔæÝ ÇáÊÍÏíÏ ÇáãÓÇÍíÉ .
äæÚ ÇáÊÚÇãá :
ÅÔåÇÑ ÍÞ ÅÑË ÇáãÑÍæã / ...... Èä ...... Èä ........... æÇáÐí ÊæÝí ÈÊÇÑíÎ / / ãä ÑÚÇíÇ ÌãåæÑíÉ ãÕÑ ÇáÚÑÈíÉ (ãÓáã / ãÓíÍí) ÇáÏíÇäÉ æÇáÐí ÇäÍÕÑ ÅÑËå Ýí æÑËÊå ÇáÔÑÚííä ÇáÂÊí ÃÓãÇÄåã :
1- ÇáÇÓã / ......... ãÕÑí ÇáÌäÓíÉ ........ ÇáÏíÇäÉ æÇáãÞíã .......... æÍÕÊå Ýí ÇáÊÑßÉ .......
2- ÇáÇÓã / ......... ãÕÑí ÇáÌäÓíÉ ........ ÇáÏíÇäÉ æÇáãÞíã .......... æÍÕÊå Ýí ÇáÊÑßÉ .......
3- ÇáÇÓã / ......... ãÕÑí ÇáÌäÓíÉ ........ ÇáÏíÇäÉ æÇáãÞíã .......... æÍÕÊå Ýí ÇáÊÑßÉ .......
4- ÇáÇÓã / ......... ãÕÑí ÇáÌäÓíÉ ........ ÇáÏíÇäÉ æÇáãÞíã .......... æÍÕÊå Ýí ÇáÊÑßÉ .......
æÇáÌãíÚ ÛíÑ ÎÇÖÚíä áÃÍßÇã ÇáÍÑÇÓÉ æÇáßÓÈ ÛíÑ ÇáãÔÑæÚ æÊÍÊ ãÓÆæáíÊåã æËÇÈÊ æÝÇÉ ÇáãÑË ÇáãÐßæÑ ãä ÇáÅÚáÇã ÇáÔÑÚí ÇáÕÇÏÑ ãä ãÍßãÉ ......... ÇáÌÒÆíÉ ááÃÍæÇá ÇáÔÎÕíÉ ááæáÇíÉ Úáì ÇáäÝÓ ÈÌáÓÉ / / æÇáãÞíÏ ÈÑÞã ......... áÓäÉ .......... ãÊÊÇÈÚÉ .
ãÍá ÇáÊÚÇãá
æÞÏ ÊÑß ÇáãæÑË ÇáãÐßæÑ ãÇ íæÑË Úäå ÔÑÚÇ ÇáÚÞÇÑ / ÇáÚÞÇÑÇÊ ÇáÂÊí ÈíÇäÇÊåÇ :
ßÇãá ÃÑÖ æÈäÇÁ ÇáÚÞÇÑ ÑÞã ..... ÈÔÇÑÚ ......... ÞÓã ......... ãÍÇÝÙÉ ........ æÇáÈÇáÛ ãÓÇÍÊå ÇáÅÌãÇáíÉ ........ ãÊÑ ãÑÈÚ æÍÏæÏå ÇáÃÑÈÚÉ åí :
ÇáÍÏ ÇáÈÍÑí : ....................... ÈØæá ................ ãÊÑ ãÑÈÚ
ÇáÍÏ ÇáÛÑÈí : ....................... ÈØæá ................ ãÊÑ ãÑÈÚ
ÇáÍÏ ÇáÔÑÞí : ....................... ÈØæá ................ ãÊÑ ãÑÈÚ
ÇáÍÏ ÇáÞÈáí : ....................... ÈØæá ................ ãÊÑ ãÑÈÚ
ÇáãáßíÉ
ÂáÊ ÇáãáßíÉ Åáì ÇáãæÑË ÍÇá ÍíÇÊå ÈãæÌÈ ÇáÚÞÏ ÇáãÓÌá ÈÑÞã .......... áÓäÉ ....... ÔåÑ ÚÞÇÑí ....... ( Ãæ Úä ØÑíÞ ÇáãíÑÇË Úä ÇáãÑÍæã .........)
ÇáÍÞæÞ ÇáÚíäíÉ :
ÇáÚÞÇÑ ãæÖæÚ ÔåÑ ÍÞ ÇáÅÑË ÛíÑ ãÍãá ÈÃí ÍÞ Úíäí ( Ãæ ãÍãá ÈÜ ........ )
æÊÝÖáæÇ ÈÞÈæá ÝÇÆÞ ÇáÇÍÊÑÇã ¡¡
ãÞÏãå
ÇáãÝÖáÇÊ