ÕíÛÉ ÚÞÏ ÈíÚ ÍÕÉ ÔÇÆÚÉ
Ãäå Ýí íæã .............. ÇáãæÇÝÞ / / Êã ÇáÇÊÝÇÞ Èíä ßá ãä :-
ÃæáÇ: ÇáÓíÏ / ....... æãåäÊå ....... æÌäÓíÊå ......... æíÍãá ÈØÇÞÉ / ÌæÇÒ ÓÝÑ ÑÞã ...... ÕÇÏÑ ãä ....... æÇáãÞíã ......... (ØÑÝ Ãæá ÈÇÆÚ)
ËÇäíÇ : ÇáÓíÏ / ....... æãåäÊå ....... æÌäÓíÊå ......... æíÍãá ÈØÇÞÉ / ÌæÇÒ ÓÝÑ ÑÞã ...... ÕÇÏÑ ãä ....... æÇáãÞíã ......... ( ØÑÝ ËÇä ãÔÊÑí)
ÈÚÏ Ãä ÃÞÑ ÇáØÑÝÇä ÈÃåáíÊåãÇ ÇáÞÇäæäíÉ ááÊÚÇÞÏ æÚáì ÅÈÑÇã ãËá åÐÇ ÇáÊÕÑÝ ÇÊÝÞÇ Úáì ãÇ íáí :
ÊãåíÏ : íãÊáß ÇáØÑÝ ÇáÃæá ÍÕì ÔÇÆÚÉ ÞÏÑåÇ ............. Ø/ã ãä ............. Ø/ã Ýí ÇáÚÞÇÑ ÑÞã ....... ÔÇÑÚ .......... ÞÓã ............. ãÍÇÝÙÉ ............ æåæ ÚÈÇÑÉ Úä ÞØÚÉ ÃÑÖ ÝÖÇÁ Ãæ ÃÑÖ ÒÑÇÚíÉ ......... ÅáÎ æÇáãÍÏÏÉ ÈÇáÍÏæÏ ÇáÃÑÈÚÉ ÇáÂÊíÉ :
ÇáÍÏ ÇáÔÑÞí : ............ ÇáÍÏ ÇáÛÑÈí : .............
ÇáÍÏ ÇáÈÍÑí : ............ ÇáÍÏ ÇáÞÈáí : ............
æÞÏ ÂáÊ ÇáãáßíÉ ááØÑÝ ÇáÃæá ÈØÑíÞ ÇáÔÑÇÁ ÈÇáÚÞÏ ÇáãÓÌá ÑÞã ........... ÔåÑ ÚÞÇÑí ........... ( Ãæ ÂáÊ ÇáãáßíÉ ÈÇáãíÑÇË Úä ......... )
æÍíË Ãä ÇáØÑÝ ÇáÃæá ÚÑÖ åÐå ÇáÍÕÉ ááÈíÚ æÊÞÏã ÇáØÑÝ ÇáËÇäí áÔÑÇÆåÇ æÇÊÝÞÇ Úáì ãÇ íáí :
ÇáÈäÏ ÇáÃæá : íÚÊÈÑ ÇáÊãåíÏ ÇáÓÇÈÞ ÌÒÁ áÇ íÊÌÒà ãä ÇáÚÞÏ .
ÇáÈäÏ ÇáËÇäí : ÈÇÚ ÇáØÑÝ ÇáÃæá æÃÓÞØ æÊäÇÒá ÈãæÌÈ åÐÇ ÇáÚÞÏ æÈßÇÝÉ ÇáÖãÇäÇÊ ÇáÝÚáíÉ æÇáÞÇäæäíÉ ãÇ åæ ÇáÍÕÉ ÇáÔÇÆÚÉ Ýí ÞØÚÉ ÇáÃÑÖ ÇáæÇÑÏÉ ÈÇáÊãåíÏ .
ÇáÈäÏ ÇáËÇáË : Êã åÐÇ ÇáÈíÚ ÈËãä ÅÌãÇáí æÞÏÑå ......... ÏÝÚÉ ÇáØÑÝ ÇáËÇäí ÚÏÇ æäÞÏÇ ÈÃßãáå ááØÑÝ ÇáÃæá Ýí ãÌáÓ åÐÇ ÇáÚÞÏ æíÚÊÈÑ ÊæÞíÚ ÇáØÑÝ ÇáÃæá Úáì åÐÇ ÇáÚÞÏ ÈãËÇÈÉ ãÎÇáÕÉ ÈÇáËãä (Ãæ ÏÝÚ ãÈáÛ ........ Ìäíå æíÓÊÍÞ ÇáÈÇÞí ÚäÏ ÇáÊæÞíÚ Úáì ÇáÚÞÏ ÇáäåÇÆí Ýí ãæÚÏ ÃÞÕÇå / / )
ÇáÈäÏ ÇáÑÇÈÚ : ááØÑÝ ÇáËÇäí ãäÝÚÉ ÇáÍÕÉ ÇáãÈíÚÉ ÇÚÊÈÇÑÇ ãä ÊÇÑíÎ åÐÇ ÇáÚÞÏ æÊã ÅÎØÇÑ ÇáÞÇÆã Úáì ÅÏÇÑÉ ÇáãÇá ÇáÔÇÆÚ ÈÐáß .
ÇáÈäÏ ÇáÎÇãÓ : íÞÑ ÇáØÑÝ ÇáÃæá ÈÎáæ ÇáãÈíÚ ãä ßÇÝÉ ÇáÍÞæÞ ÇáÚíäíÉ ÇáÃÕáíÉ æÇáÊÈÚíÉ æíÞÑ ÈÃäå áã íÊÕÑÝ ÞÈá ÊÇÑíÎ åÐÇ ÇáÚÞÏ Ýí ÇáÍÕÉ ÇáãÈíÚÉ Ãæ Ýí Ãí ÌÒÁ ãäåÇ æÃäå íÖãä ááØÑÝ ÇáËÇäí ÇáÊÚÑÖ ÇáÞÇäæäí ÇáÕÇÏÑ ãä ÇáÛíÑ .
ÇáÈäÏ ÇáÓÇÏÓ : íÞÑ ÇáØÑÝ ÇáÃæá ÈÃä ÈÇÞí ÇáãáÇß Úáì ÇáÔíæÚ åã ÇáÓíÏ / ........... æáå ÍÕÉ ÔÇÆÚÉ ÞÏÑåÇ ............... ãÊÑ ãÑÈÚ æÇáÓíÏ / ............. æáå ÍÕÉ ÔÇÆÚÉ ÞÏÑåÇ ............ ãÊÑ ãÑÈÚ .
ÇáÈäÏ ÇáÓÇÈÜÚ : íÞÑ ÇáØÑÝ ÇáËÇäí ÈÃäå ÚÇíä ÇáÚÞÇÑ ãæÖæÚ åÐÇ ÇáÚÞÏ ÇáãÚÇíäÉ ÇáÊÇãÉ ÇáäÇÝíÉ ááÌåÇáÉ ÔÑÚÇ æÃäå ÞÈá ÔÑÇÁå ÈÍÇáÊå ÇáÑÇåäÉ .
ÇáÈäÏ ÇáËÇãä : íÞÑ ÇáØÑÝÇä ÈÃä ÇáÚäæÇä ÇáæÇÑÏ ÈåÐÇ ÇáÚÞÏ åæ ÚäæÇä ãÍá ÅÞÇãÉ ßá ãäåãÇ æåæ ÇáãÚæá Úáíå ÝíãÇ íÊÚáÞ ÈÇáÅÚáÇäÇÊ æÇáÅÎØÇÑÇÊ ÇáÊí ÞÏ íÊØáÈåÇ ÊäÝíÐ åÐÇ ÇáÚÞÏ .
ÇáÈäÏ ÇáÊÇÓÚ : ÅÐÇ ÃÎá Ãí ØÑÝ ãä ÃØÑÇÝ åÐÇ ÇáÚÞÏ ÈÇáÊÒÇã ãä ÇáÇáÊÒÇãÇÊ ÇáãÝÑæÖÉ Úáíå íáÊÒã ÈÏÝÚ ÊÚæíÖ æÞÏÑå ................. ááØÑÝ ÇáÂÎÑ æáÇ íÎÖÚ åÐÇ ÇáÊÚæíÖ áÊÞÏíÑ ÇáÞÖÇÁ ÝÖáÇ Úä ÕÍÉ åÐÇ ÇáÚÞÏ æäÝÇÐå .
ÇáÈäÏ ÇáÚÇÔÑ : íÊÚåÏ ÇáØÑÝ ÇáÃæá ÈÇáãËæá ÃãÇã ÇáÔåÑ ÇáÚÞÇÑí ÇáãÎÊÕ ááÊæÞíÚ Úáì ÇáÚÞÏ ÇáäåÇÆí Ãæ ÇáÍÖæÑ ÈäÝÓå Ãæ Èæßíá Úäå ááÊÕÏíÞ Úáì åÐÇ ÇáÚÞÏ áíßæä ÇáÍßã ÇáÕÇÏÑ Ýí ÇáÏÚæì ÃÓÇÓÇ ÕÇáÍÇ ááÊÓÌíá æäÞá ÇáãáßíÉ æÚáì Ãä Êßæä ßÇÝÉ ÇáÑÓæã æÇáãÕÑæÝÇÊ ØÈÞÇ ááÞÇäæä .
ÇáÈäÏ ÇáÍÇÏí ÚÔÑ : ÊÎÊÕ ãÍßãÉ ..... ÈÇáÝÕá Ýí Ãí äÒÇÚ íäÔà ÈÔÃä ÊäÝíÐ Ãæ ÊÝÓíÑ Ãæ ÕÍÉ æäÝÇÐ åÐÇ ÇáÚÞÏ .
ÇáÈäÏ ÇáËÇäí ÚÔÑ : ÍÑÑ åÐÇ ÇáÚÞÏ ãä äÓÎÊíä ÈíÏ ßá ØÑÝ äÓÎÉ ááÚãá ÈãæÌÈå ÚäÏ ÇááÒæã .
ÇáØÑÝ ÇáÃæá (ÇáÈÇÆÚ) ÇáØÑÝ ÇáËÇäí (ÇáãÔÊÑí)
ÇáãÝÖáÇÊ