ÏÚæì ÊÚæíÖ Úáì ÇáØáÇÞ
Åäå Ýí íæã ..............
ÈäÇÁð Úáì ØáÈ ÇáÓíÏÉ/ ........... (ÊÐßÑ ßÇÝÉ ÈíÇäÇÊåÇ).
æãÍáåÇ ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÓíÏ/ ........... ÇáãÍÇãí.
ÃäÇ ........... ãÍÖÑ ãÍßãÉ ........... ÞÏ ÇäÊÞáÊ áãÍá ÅÞÇãÉ:
ÇáÓíÏ/ ........... (ÇáãÞíã ..........................) ãÎÇØÈÇð ãÚ :
æÃÚáäÊå ÈÇáÂÊí
ÈãÞÊÖì ÇáÚÞÏ ÇáÔÑÚí ÇáÕÍíÍ ÇáãÄÑÎ ........... ÊÒæÌ ÇáãÚáä Åáíå ÇáØÇáÈÉ Ëã ØáÞåÇ ÈÊÇÑíÎ ........... Ïæä Ãä íßæä áåÇ íÏ Ýí ÇáØáÇÞ¡ Ðáß ããÇ ÃÏì Åáì ÃÖÑÇÑ ãÇÏíÉ æÃÏÈíÉ ÊÊáÎÕ Ýí ........... (ÊÈíä ÇáÃÖÑÇÑ ÊÝÕíáÇð)¡ ããÇ íÍÞ ãÚå ááØÇáÈÉ ÅÞÇãÉ åÐå ÇáÏÚæì ØÇáÈÉ ÇáÍßã ÈÅáÒÇã ÇáãÚáä Åáíå ÈÃä íÄÏí áåÇ ãÈáÛ íÞÏÑ ÈÜ ........... ÊÚæíÖðÇ áåÇ Úä ÇáÃÖÑÇÑ ÇáãÇÏíÉ æÇáÃÏÈíÉ ÇáÊí ÃÕÇÈÊåÇ äÊíÌÉ ØáÇÞ ÇáãÚáä ÅáíåÇ áåÇ.
ÈäÇÁð Úáíå
ÃäÇ ÇáãÍÖÑ ÇáãÐßæÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ áãÍá ÅÞÇãÉ ÇáãÚáä Åáíå æÃÚáäÊå ÈÕæÑÉ ãä åÐå ÇáÕÍíÝÉ æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÃãÇã ãÍßãÉ ........... æãÞÑåÇ ÇáÞÇÆã ÈãäØÞÉ ........... æÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ Ýí ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ ÕÈÇÍðÇ ãä íæã ........... ÇáãæÇÝÞ ../ ../ .... ã áÓãÇÚ ÇáÍßã Úáíå ÈÃä íÄÏí ááØÇáÈÉ ãÈáÛ íÞÏÑ ÈÜ ........... ÊÚæíÖðÇ ÚãÇ ÃÕÇÈåÇ ãä ÃÖÑÇÑ ãÇÏíÉ æÃÏÈíÉ áÍÞÊ ÈåÇ ãä ÌÑÇÁ ØáÇÞåÇ ãäå ãÚ ÅáÒÇãå ÈÇáãÕÇÑíÝ æÇáÃÊÚÇÈ æÔãæá ÇáÍßã ÈÇáäÝÇÐ ÇáãÚÌá æÈáÇ ßÝÇáÉ.
æáÃÌá ÇáÚáã.
ÇáãÝÖáÇÊ