ÅäÐÇÑ ãä ãØáÞÉ ÍÇÖäÉ ááãØÇáÈÉ ÈÊåíÆÉ ãÓßä ÍÖÇäÉ áæáíÏåÇ æÇáÇãÊäÇÚ Úä ÇáÊÚÑÖ áåÇ
Åäå Ýí íæã ../ ../ .... ã
ÈäÇÁð Úáì ØáÈ ÇáÓíÏÉ/ .......... (ÊÐßÑ ßÇÝÉ ÈíÇäÇÊåÇ).
æãÍáåÇ ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÃÓÊÇÐ .......... ÇáãÍÇãí ..........
ÃäÇ .......... ãÍÖÑ ãÍßãÉ .......... ÇáÌÒÆíÉ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýí ÇáÊÇÑíÎ ÇáÓÇÈÞ Åáì ãÍá ÅÞÇãÉ:
ÇáÓíÏ/ .......... ÇáãÞíã .......... ãÎÇØÈðÇ ãÚ ..........
æÃÚáäÊå ÈÇáÂÊí
ÇáãäÐÑÉ ãØáÞÉ ÇáãÚáä Åáíå æÞÏ ÃäÌÈ ãäåÇ Úáì ÝÑÇÔ ÇáÒæÌíÉ ÇáÕÍíÍÉ ÇÈäÉð ÊÈáÛ ãä ÇáÚãÑ ËãÇäíÉ ÃÚæÇã ããÇ íÌÚáåÇ Ýí Óä ÇáÍÖÇäÉ ÔÑÚðÇ æÞÇäæäðÇ æÞÏ ÇÓÊæáì ÇáãÚáä Åáíå Úáì ÔÞÉ ÇáÒæÌíÉ ÈÚÏ ÇáØáÇÞ æáã íõÚöÏ ááØÇáÈÉ ãÓßäðÇ ãÓÊÞáÇð ÔÑÚíðÇ áÍÖÇäÉ ÇáØÝáÉ Ýíå æÝÞ ÃÍßÇã ÇáÞÇäæä.
ããÇ íÎæá ÇáãØÇáÈÉ ÇáÍÞ Ýí ãØÇáÈÊå ÈÅÚÏÇÏ ãÓßä ááÒæÌíÉ æÝÞ ÃÍßÇã ÇáãÇÏÉ (18) ãßÑÑðÇ ËÇáËðÇ ãä ÇáÞÇäæä ÑÞã (100/ 85) - íÑÇÌÚ ÇáäÕ ÇáÞÇäæäí ÇáãÞÇÈá Ýí ÇáÞÇäæä ÇáßæíÊí.
ÈäÇÁð Úáíå
ÃäÇ ÇáãÍÖÑ ÇáãÐßæÑ ÃÚáäÊ ÇáãÚáä Åáíå ÈÕæÑÉ ãä åÐÇ ÇáÅäÐÇÑ æÃäÐÑÊå ÈÇáÇáÊÒÇã ÞÇäæäðÇ ÈÅÚÏÇÏ ãÓßä ãáÇÆã áåÇ áÍÖÇäÉ ÇÈäÊåÇ ãäå æÐáß ÎáÇá ÃÌá ÃÞÕÇå ÓÈÚÉ ÃíÇã ãä ÊÇÑíÎ åÐÇ ÇáÅäÐÇÑ Ãæ ÈÓÏÇÏ ãÇ ÞíãÊå .......... äÙíÑ ÅÚÏÇÏ ãÓßä ãáÇÆã áßíáÇ ÊáÌà ááÔÑæÚ Ýí ÇáÞíÇã ÈÇáÅÌÑÇÁÇÊ ÇáÞÇäæäíÉ ãÚ ÅáÒÇãå Èßá ÚæÇÞÈ Ðáß.
æáÃÌá ÇáÚáã ..........
ÇáãæÖæÚ ÇáÃÕáí: ÅäÐÇÑ ãä ãØáÞÉ ÍÇÖäÉ ááãØÇáÈÉ ÈÊåíÆÉ ãÓßä ÍÖÇäÉ áæáíÏåÇ æÇáÇãÊäÇÚ Úä ÇáÊÚÑÖ áåÇ || ÇáßÇÊÈ: Bunny-Star || ÇáãÕÏÑ: ãäÊÏíÇÊ ÈÇäì ÓÊÇÑ
ÇáãÝÖáÇÊ