ÕíÛÉ ÏÚæì ÇäåÇÁ ÚÞÏ ÇíÌÇÑ áÞíÇã
æÑËÉ ÇáãÓÊÇÌÑÇáÃÕáì ÈÊÛíÑ ÇáäÔÇØ
Ýì ÖæÁ ÇáÞÇäæä(6) áÓäÉ1997
Çäå Ýì íæã....... ÇáãæÇÝÞ..... /..../....
ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ /.......æÇáãÞíã Ýì ........ æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ
ÇáÃÓÊÇÐ/.........ÇáãÍÇãì ÇáßÇÆä Ýì ...........
ÇäÇ.........ãÍÖÑ ãÍßãÉ ........ ÇáÌÒÆíå ÇäÊÞáÊ æÇÚáäÊ
æÑËå ÇáãÑÍæã/.............
1- ÇáÓíÏ/........ æÇáãÞíã Ýì........ ãÍÇÝÙÉ ...............
ãÎÇØÈÇ ãÚ/.................. 2- 2---2- ÇáÓíÏ/.......... æÇáãÞíã Ýì....... ÞÓã ....... ãÍÇÝÙÉ.........
ãÎÇØÈÇ ãÚ/...................
( áÌãíÜÜÜÜÚ ÇáæÑËÜÜÜÜÜå)
æÇÚáÇäÊåã ÈÇáÇÊì
ÈãæÌÈ ÚÞÏ ÇíÌÇÑ ãÄÑÎ...../..../.... ÇÓÊÇÌÑãæÑË ÇáãÚáä Çáíåã
ÇáãÑÍæã/...............ãÇ åæ .......... ÈÛÑÖ ÇáÃÓÊÚãÇá Ýì ......
ÈÇáÚÞÇÑ ÑÞã ........ ÇáßÇÆä Ýì................æÞÏ äãÇ Çáì Úáã ÇáãÄÌÑ Çä
æÑËÉ ÇáãÓÊÇÌÑ ÇáÃÕáì ÞÏ ÞÇãæÇ ÈÊÛíÑ ÇáäÔÇØ ãä ..........Çáì ..........
ãÎÇáÝíä ÈÐáß äÕ ÇáÚÞÏ ÑÞã .......... æÇáÐì íäÕ Úáì ..........
æßÐáß ãÎáÝíä äÕ ÇáãÇÏå ÇáÇæáì ãä ÇáÞÇäæä (6) áÓäå 1997 æ ÇáÊì
ÊäÕ Úáì Çäå:
"ÝÇÐÇ ßÇäÊ ÇáÚíä ãÄÌÑÉ áãÒÇæáÉ äÔÇØ ÊÌÇÑì Ãæ ÕäÇÚì Ãæ ãåäì Ãæ
ÍÑÝì, ÝáÇ íäÊåì ÇáÚÞÏ ÈãæÊ ÇáãÓÊÃÌÑ æíÓÊãÑ áÕÇáÍ ÇáÐíä íÓÊÚãáæä ÇáÚíä ãä
æÑËÊå Ýì ÐÇÊ ÇáäÔÇØ ÇáÐì ßÇä íãÇÑÓå ÇáãÓÊÃÌÑ ÇáÃÕáì ØÈÞÇ ááÚÞÏ , Ãæ
ÒæÇÌÇ æÃÞÇÑÈ ÍÊì ÇáÏÑÌÉ ÇáËÇäíÉ , ÐßæÑÇ æÅäÇËÇ ãä ÞÕÑ æÈáÛ , íÓÊæì ÝìÐáß Ãä íßæä ÇáÇÓÊÚãÇá ÈÇáÐÇÊ Ãæ ÈæÇÓØÉ äÇÆÈ Úäåã " .æÇÚÊÈÇÑÇ ãä Çáíæã ÇáÊÇáì áÊÇÑíÎ äÔÑ åÐÇ ÇáÞÇäæä ÇáãÚÏá , áÇíÓÊãÑÇáÚÞÏ ÈãæÊ ÃÍÏ ãä ÃÕÍÇÈ ÍÞ ÇáÈÞÇÁ
Ýì ÇáÚíä ÇáÇ áÕÇáÍ ÇáãÓÊÝíÏíä ãÜä æÑËÉ ÇáãÓÊÃÌÑ ÇáÃÕáì Ïæä ÛíÑå æáãÑÉ æÇÍÏÉ.
ÇáÇãÑ ÇáÐì ÍÏÇ ÈÇáØÇáÈ ÈÊÍÑíÑ ãÍÖÑ ÇËÈÇÊ ÍÇáå ÈÑÞã ....... áÓäå....... ÇÏÇÑì
(æíÐßÑ ãßÇä ÇÞÇãÉ ÇáãÍÖÑ) ÇáÐì ÇËÈÊ ÊÛíÑ ÇáäÔÇØ ãä ....... Çááì.......
æãä Ëã íÍÞ ááØÇáÈ ÑÝÚ åÐå ÇáÏÚæì áÇäåÇÁ ÚÞÏ ÇáÇíÌÇÑ áÞíÇã æÑËÉ ÇáãÓÊÇÌÑ ÇáÇÕáì
ÈÊÛíÑ ÇáäÔÇØ0
ÈäÇÁ Úáíå
ÇäÇ ÇáãÍÖÑ ÓÇáÝ ÇáÐßÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÊÇÑíÎå Çáì ÍíË ÇáãÚáä Çáíåã æÓáãÊåã ÕæÑå ãä
ÇÕá åÐå ÇáÕÍíÝå æßáÝÊåã ÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÍßãåÇ ....... Çáßáíå ÇáÏÇÆÑå( ) ÇíÌÇÑÇÊ
ÇáßÇÆäå Ýì....... æÐáß ÈÌáÓÊåÇ ÇáÊì ÓæÝ ÊäÚÞÏ ÚáäÇ Ýì ÊãÇã ÇáÓÇÚå
ÇáÊÇÓÚå ãä ÕÈÇÍ íæã ....... ÇáãæÇÝÞ ...../..../.... áíÓãÚæÇ ÇáÍßã ÈÇäåÇÁ ÚÞÏ ÇíÌÇÑÇáÚíä
ÇáãÄÌÑå áãæÑËåã áÞíÇãåã ÈÊÛíÑ äÔÇØ ãæÑËåã ãÎÇáÝíä ÈÐáß ÕÍíÍ ÇáÚÞÏ æäÕ ÇáÞÇäæä
æÊÓáíã ÇáÚíä ÎÇáíå ãä ÇáÇÔÎÇÕ æÇáãÊÇÚ Óáíãå ãä ÇáÊáÝ ãÚ ÇáÒÇãåã ÈÇáãÕÇÑíÝ
æÇáÃÊÚÇÈ æÔãæá ÇáÍßã ÈÇáäÝÇÐ ÇáãÚÌá ÇáãÚÌá æÈáÇ ßÝÇáå0 ãÚ ÍÝÙ ßÇÝÉ ÇáÍÞæÞ ÇáÞÇäæäíå
ÇáÇÎÑì ááØÇáÈ 0
æáÇÌá ÇáÚáã
ÇáÓäÏ ÇáÞÇäæäì
ÇáãÇÏå (ÇáÇæáì) ãä ÇáÞÇäæä ÑÞã (6) áÓäå1997
ÇáãæÖæÚ ÇáÃÕáí: ÕíÛÉ ÏÚæì ÇäåÇÁ ÚÞÏ ÇíÌÇÑ áÞíÇã ÈÊÛíÑ Çáäž || ÇáßÇÊÈ: Bakenam || ÇáãÕÏÑ: ãäÊÏíÇÊ ÈÇäì ÓÊÇÑ
ÇáãÝÖáÇÊ