Çäå Ýì íæã ............ ÇáãæÇÝÞ ..../..../......
ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ /................ ÇáãÞíã ......... ãÍÇÝÙÉ .......
æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÇÓÊÇÐ / ............. ÇáãÍÇãì ÇáßÇÆä Ýì ...........
ÇäÇ ................ ãÍÖÑ ãÍßãÉ ............... ÇáÌÒÆíÉ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå æÇÚáäÊ :
1 - ÇáÓíÏ / .............. ÇáãÞíã ............. ÞÓã ........ ãÍÇÝÙÉ ...........
ãÎÇØÈÇ ãÚ/ .................
æÇÚáäÊåã ÈÇáÃÊì
ÈÊÇÑíÎ.../..../...... ÇÓÊÇÌÑ ÇáØÇáÈ ãä ÇáãÚáä Çáíå ãÇ åæ .........ÈÛÑÖ ÇáÇÓÊÚãÇá Ýì .............. ÈÇáÚÞÇÑ ÑÞã .............. ÇáßÇÆä
........... ÞÓã........... ãÍÇÝÙÉ..................æÍíË Çäå áÇíæÌÏ ÚÞÏ ÊÍÊ íÏå ÈÓÈÈ .......................
æãä Ëã íÍÞ ááãÓÊÇÌÑ Ýì åÐå ÇáÍÇáå Çä íËÈÊ ÇáÚáÇÞå ÇáÇíÌÇÑíå æÌãíÚ ÔÑæØ ÇáÚÞÏ ÈßÇÝÉ ØÑÞ ÇáÇËÈÇÊ æÐÇáß ØÈÞÇ áäÕ ÇáãÇÏå ( 24 ) ÇáÝÞÑå ÇáËÇäíå ãä ÇáÞÇäæä ÑÞã 49 áÓäÉ1977 æÇáÊì ÊäÕ Úáì ÇáÇÊì :
..............æ íÌæÒ ááãÓÊÃÌÑ ÅËÈÇÊ æÇÞÚÉ ÇáÊÃÌíÜÑ æ ÌãíÜÚ ÔÑæØ ÇáÚÞÏ ÈßÇÝÉ ØÑÞ ÇáÇËÈÇÊ.....................ÇáÎ
æåæ ãÇ ÇÖØÑ ÇáØÇáÈ Çáì ÅÞÇãÉ ÇáÏÚæì ÇáãÇËáÉ áÅËÈÇÊ ÞíÇã ÇáÚáÇÞÉ ÇáÅíÌÇÑíÉ Èíäå æÈíä ÇáãÚáä Çáíå æÅáÒÇã ÇáãÚáä Çáíå ÈÊÍÑíÑ ÚÞÏ ÅíÌÇÑ ááØÇáÈ Úä ÇáÚíä ÇáãÄÌÑÉ æÇáãÈíäÉ ÇáÍÏæÏ æÇáãÚÇáã ÈÕÏÑ ÇáÕÍíÝÉ .
ÈäÇÁ Úáíå
ÇäÇ ÇáãÍÖÑ ÓÇáÝ ÇáÐßÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå Çáì ÍíË ÇáãÚáä Çáíå æÓáãÊå ÕæÑÉ ãä ÇÕá ÇáÕÍíÝÉ æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÍßãÉ .............ÇáßÇÆä ãÞÑåÇ Ýì .................... ÇãÇã ÇáÏÇÆÑÉ ( ) ÅíÌÇÑÇÊ ¡ æÐáß ÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ ÇáÊì ÓÊäÚÞÏ Ýì ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ æãÇ ÈÚÏåÇ ãä ÕÈÇÍ íæã.......... ÇáãæÇÝÞ..../...../........... æÐáß áÓãÇÚ ÇáÍßã ÈËÈæÊ ÞíÇã ÇáÚáÇÞÉ ÇáÅíÌÇÑíÉ Èíä ÇáØÇáÈ æÇáãÚáä Çáíå æÅáÒÇãå ÈÊÍÑíÑÚÞÏ ÅíÌÇÑááØÇáÈ Úä ÇáÚíä ÇáãÈíäÉ ÇáÍÏæÏ æÇáãÚÇáã ÈÕÏÑ ÚÑíÖÉ ÇáÏÚæì ¡ ãÚ ÅáÒÇãå ÈÇáãÕÑæÝÇÊ æãÞÇÈá ÃÊÚÇÈ ÇáãÍÇãÇÉ ¡ ãÚ ÍÝÙ ßÇÝÉ ÇáÍÞæÞ ÇáÞÇäæäíÉ ÇáÃÎÑì ááØÇáÈ .
æáÇÌá /
ÇáÓäÏ ÇáÞÇäæäì : ÇáãÇÏå (24) ÇáÝÞÑå ÇáËÇäíå ãä ÇáÞÇäæä 49 áÓäÉ1977
ÇáãÝÖáÇÊ