ÇÚáÇä ÈÍßã ÇáÊÍÞíÞ
Ãäå Ýí íæã ............... ÇáãæÇÝÞ...... /...../ ......
ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ /........................ ÇáãÞíã Ýì .............æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÇÓÊÇÐ / ...............ÇáãÍÇãí ÇáßÇÆä .........................
ÃäÇ........... ãÍÖÑ ãÍßãÉ......... ÇáÌÒÆíÉ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå æÇÚáäÊ :
ÇáÓíÏ /................ ÇáãÞíã Ýì.................... ÞÓã ................. ãÍÇÝÙÉ.............
ãÎÇØÈÇ ãÚ................. /
æÃÚáäÊå ÈÇáÃÊí
ÈÊÇÑíÎ ../.../..... ÃÞÇã ÇáØÇáÈ ÇáÏÚæì ÑÞã ........ áÓäÉ .......(íÐßÑ äæÚåÇ) ØÇáÈÇ ÝíåÇ................ æÈÊÇÑíÎ .../..../....... ÍßãÊ ÇáãÍßãÉ ÈÞÈæá ÇáÏÚæì ÔßáÇ æÞÈá ÇáÝÕá Ýì ÇáãæÖæÚ ÈÅÍÇáÉ ÇáÏÚæì Åáì ÇáÊÍÞíÞ áÅËÈÇÊ ................. ÈßÇÝÉ ØÑÞ ÇáÇËÈÇÊ æÍÏÏÊ áÈÏÁ ÇáÊÍÞíÞ ÌáÓÉ .../.../...... Úáì Ãä íäÊåí ÎáÇá ............. ãä ÈÏÁ ÊÇÑíÎ ÇáÌáÓå .
æãä Ëã ÝáÇ íÓÚ ÇáØÇáÈ ÇáÇ ÊäÝíÐ ÞÑÇÑ ÇáãÍßãÉ
ÈäÇÁ Úáíå
ÃäÇ ÇáãÍÖÑ ÓÇáÝ ÇáÐßÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå Çáì ÍíË ÇáãÚáä Çáíå æÓáãÊå ÕæÑÉ ãä ÇÕá
ÇáÕÍíÝÉ æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÍßãÉ ............ ÇáßÇÆä ãÞÑåÇ Ýì ......... ÇãÇã ÇáÏÇÆÑÉ ( ) æÐáß ÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ ÇáÊí ÓÊäÚÞÏ Ýì ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ æãÇ ÈÚÏåÇ ãä ÕÈÇÍ íæã ....... ÇáãæÇÝÞ ..../..../.... æÐáß áÈÏÁ ÇáÊÍÞíÞ áÇËÈÇÊ .............. ÈßÇÝÉ ØÑÞ ÇáÅËÈÇÊ
æáÃÌá ÇáÚáã /
ÇáÓäÏ ÇáÞÇäæäì: ÇáãÇÏå (60 : 95) ãä ÞÇäæä ÇáÇËÈÇÊ
ÇáãÝÖáÇÊ