ÈÓã Çááå ÇáÑÍãä ÇáÑÍíã
ÇáÓíÏ ÇáÃÓÊÇÐ/ ãÏíÑ äíÇÈÉ ..................... áÔÆæä ÇáÃÓÑÉ 0
ÊÍÜíÜÉ æ ÇÍÜÊÑÇãÜÜÜÇ
ãÞÏãå áÓíÇÏÊßã/ .................................................. .....ÇáãÞíãÉ ......................................
ÞÓã æ Íì ......................ãÍÇÝÙÉ...................... .....0
ÃÊÔÑÝ ÈÚÑÖ ÇáÇÊÜÜÜÜÜì :-
===========
ÈÊÇÑíÎ ..../ ...../ .............ã ÊæÝì Åáì ÑÍãÉ Çááå ÊÚÇáì ÒæÌì ÇáãÑÍæã / ....................................
æ ÍíË Ãä ÒæÌì ÊÑß ÃæáÇÏ ÞÕÑ æ åã : -
1 ) .................................................. ãæÇáíÏ ....../ ..../ ............... 0
2 ) .................................................. ãæÇáíÏ ....../ ..../ ............... 0
3) .................................................. ãæÇáíÏ ....../ ..../ ...............0
æ ÍíË Ãäå áÇ íæÌÏ áåÄáÇÁ ÇáÞÕÑ æáì ÔÑÚì ÝÃääì ÃÑÛÈ Ýì ÊÚííäì æÕíÉ Úáì ÃæáÇÏì ÇáÞÕÑ ÇáãÐßæÑíä 0
áÐáÜÜÜÜß
ÃáÊãÓ ãä ÓíÇÏÊßã ÇáÊßÑã ÈÇÊÎÇÐ ÇáÅÌÑÇÁÇÊ ÇáÞÇäæäíÉ ÇááÇÒãÉ äÍæ ÊÚííäì æÕíÉ Úáì ÃæáÇÏì ÇáÞÕÑ ............. ¡ .................¡........................ ÞÕÑ ÇáãÑÍæã / ...................................... æ ÇáÐì ßÇä íÚãá ÍÇá ÍíÇÊå ................
æ ÊÝÖáæÇ ÓíÇÏÊßã ÈÞÈæá ÝÇÆÞ ÇáÇÍÊÑÇã ¡¡¡
ãÞÏãå áÓíÇÏÊßã
ÇáÇÓã /
ÇáÊæÞíÚ /
ÇáãÝÖáÇÊ