Çäå Ýì íæã ............ ÇáãæÇÝÞ ...../..../...........
ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ / .............. ÇáãÞíã .................
æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÇÓÊÇÐ / ................ ÇáãÍÇãì ÇáßÇÆä .............
ÇäÇ....................... ãÍÖÑ ãÍßãÉ ............ ÇáÌÒÆíÉ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå æÇÚáäÊ :
ÇáÓíÏ / ..................... ÇáãÞíã .......... ÞÓã ............. ãÍÇÝÙÉ ...........
ãÎÇØÈÇ ãÚ / ............
æÇÚáäÊå ÈÇáÃÊì
ÈãæÌÈ ÚÞÏ ÅíÌÇÑ ãÄÑÎ ............. ÇÓÊÃÌÑ ÇáãÚáä Çáíå ãä ÇáØÇáÈ ãÇåæ............... ÈÛÑÖ ÇáÇÓÊÚãÇá Ýì........... ÈÇáÚÞÇÑ ÑÞã ..............ÇáßÇÆä ÈÔÇÑÚ .......... ÞÓã ............... ãÍÇÝÙÉ ................
æÐáß áÞÇÁ ÞíãÉ ÅíÌÇÑíÉ ÔåÑíÉ ÞÏÑåÇ........... Ìäíå ÊÏÝÚ ãÞÏãÇ Ãæá ßá ÔåÑ ¡ ÈÇáÅÖÇÝÉ Çáì ßÇÝÉ ãáÍÞÇÊ ÇáÃÌÑÉ ãä ÚæÇÆÏ æÇÓÊåáÇß ãíÇå æÎáÇÝå ¡ æÊÝÕíáåÇ ßÇáÃÊì Ìäíå ÇáÞíãÉ ÇáÃíÌÇÑíÉ ÇáÔåÑíÉ ¡............... Ìäíå ÞíãÉ ÇÓÊåáÇß ÇáãíÇå ¡ æÇáÅÌãÇáì ãÈáÛ Ìäíå .............
æÍíË Çä ÇáãÚáä Çáíå ÞÏ ÊÞÇÚÓ Úä ÓÏÇÏ ÇáÞíãÉ ÇáÅíÌÇÑíÉ ÇáãÓÊÍÞÉ ÇÚÊÈÇÑÇ ãä ÔåÑ.................. æÍÊì ÊÇÑíÎ åÐÇ ÇáÃäÐÇÑ æÇáÊì ÊÞÏÑ ÈãÈáÛ ......... Ìäíå (ÚÏÏ ÇáÔåæÑ ãÖÑæÈÉ Ýì ÇáÞíãÉ ÇáÅíÌÇÑíÉ ÇáÔåÑíÉ ) .
ããÇ ÇÖØÑ ÇáØÇáÈ ãÚå Çáì ÊßáíÝ ÇáãÚáä Çáíå ÈÇáæÝÇÁ ÈÇáÞíãÉ ÇáÅíÌÇÑíÉ ÇáãÊÃÎÑÉ ÈãæÌÈ ÇáÇäÐÇÑ ÇáÑÓãì Úáì íÏ ãÍÖÑæÇáÑÞíã ................ ãÍÖÑì ...... ¡Ãæ ( ÎØÇÈ ãæÕì ÈÚáã ÇáæÕæá Ïæä ãÙÑæÝ ) æÊã ÇÚáÇä ÇáãÚáä Çáíå
ÈÊÇÑíÎ ....... /..../..... ÇáÇ Çäå áãÇ íÍÑß ÓÇßäÇ .
æÍíË ÊäÕ ÇáãÇÏÉ 18ãä ÇáÞÇäæä 136 ÇáÝÞÑÉ( È) ÈÃäå :
áÇ íÌæÒ ááãÄÌÑ Ãä íØáÈ ÇÎáÇÁ ÇáãßÇä æáæ ÇäÊåÊ ÇáãÏÉ ÇáãÊÝÞ ÚáíåÇ Ýì ÇáÚÞÏ ÇáÇ áÃÍÏ ÇáÃÓÈÇÈ ÇáÃÊíÉ :
(Ç).............. ÇáÎ
(È ) ÅÐÇ áã íÞã ÇáãÓÊÃÌÑ ÈÇáæÝÇÁ ÈÇáÇÌÑÉ ÇáãÓÊÍÞÉ ÎáÇá ÎãÓÉ ÚÔÑÉ íæãÇ ãä ÊÇÑíÎ ÊßáíÝå ÈÐáß ÈßÊÇÈ ãæÕì Úáíå ãÕÍæÈ ÈÚáã ÇáæÕæá Ïæä ãÙÑæÝ ¡ Ãæ ÈÅÚáÇä Úáì íÏ ãÍÖÑ ................ "
æåæ ãÇ ÇÖØÑ ÇáØÇáÈ ãÚå Çáì ÅÞÇãÉ ÇáÏÚæì ÇáãÇËáÉ áØáÈ ÅÎáÇÁ ÇáãÚáä Çáíå ãä ÇáÚíä ÇáãÄÌÑÉ æÇáãÈíäÉ ÇáÍÏæÏ æÇáãÚÇáã ÈÕÏÑ ÇáÕÍíÝÉ æÚÞÏ ÇáÅíÌÇÑ.
ÈäÇÁ Úáíå
ÇäÇ ÇáãÍÖÑ ÓÇáÝ ÇáÐßÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå Çáì ÍíË ÇáãÚáä Çáíå æÓáãÊå ÕæÑÉ ãä ÇÕá ÇáÕÍíÝÉ æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÍßãÉ ............. ÇáßÇÆä ãÞÑåÇ ................ ÇãÇã ÇáÏÇÆÑÉ ( ) ÅíÌÇÑÇÊ ¡ æÐáß ÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ ÇáÊì ÓÊäÚÞÏ Ýì ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ æãÇ ÈÚÏåÇ ãä ÕÈÇÍ íæã...................... ÇáãæÇÝÞ ..../.../ ....... æÐáß áÓãÇÚ ÇáÍßã È
ÇæáÇ : ÅÎáÇÁ ÇáãÚáä Çáíå ãä ÇáÚíä ÇáãÈíäÉ ÇáÍÏæÏ æÇáãÚÇáã ÈÕÏÑ ÇáÕÍíÝÉ æÚÞÏ ÇáÅíÌÇÑ æÊÓáíãåÇ ááØÇáÈ ÎÇáíÉ ãä ÇáÔÎÇÕ æÇáÔæÇÛá æÓáíãÉ ãä ÃíÉ ÊáÝíÇÊ .
ËÇäíÇ : ÅáÒÇã ÇáãÚáä Çáíå ÈÓÏÇÏ ÇáÞíãÉ ÇáÅíÌÇÑíÉ ÇáãÊÃÎÑÉ ÍÊì ÊÇÑíÎ ÇáÍßã Ýì åÐå ÇáÏÚæì ßãÞÇÈá ÍÞ ÇäÊÝÇÚ ¡ ãÚ ÅáÒÇãå ÈÇáãÕÑæÝÇÊ æãÞÇÈá ÃÊÚÇÈ ÇáãÍÇãÇÉ .
ãÚ ÍÝÙ ßÇÝÉ ÇáÍÞæÞ ÇáÞÇäæäíÉ ÇáÃÎÑì ááØÇáÈ .
æáÇÌá /
ÇáÓäÏ ÇáÞÇäæäì: ÇáãÇÏå (18) ÝÞÑå (È) ãä ÇáÞÇäæä ÑÞã49 áÓäÉ1977
æÇáãÚÏá ÈÇáÞÇäæä ÑÞã136 áÓäÉ1981
ÇáãæÖæÚ ÇáÃÕáí: ÏÚæì ÇÎáÇÁ áÚÏã ÓÏÇÏ ÇáÞíãÉ ÇáÅíÌÇÑíÉ || ÇáßÇÊÈ: Bakenam || ÇáãÕÏÑ: ãäÊÏíÇÊ ÈÇäì ÓÊÇÑ
ÇáãÝÖáÇÊ